“R44直升机在秦皇岛坠毁事故”调查报告发布

近日,民航华北管理局发布“R44直升机在秦皇岛坠毁事故”调查报告。

民航资源网2019年8月6日消息:近日,民航华北管理局发布“R44直升机在秦皇岛坠毁事故”调查报告。

  2018年10月26日11:00左右,R44Ⅱ/B-7688号直升机在秦皇岛市圆明山临时起降点执行训练任务时坠地起火,机上3人全部死亡(1名飞行人员、2名乘机人员),直升机损毁。事件发生后,公司立即将事件上报河北监管局。接到事件报告后,华北局立即将事件信息向民航局上报,并成立了由管理局、天津局和河北局组成的联合调查组,分别赶赴现场调查,同时要求公司对事件涉及的航空器以及人员相关资料进行了封存。

  由于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠地起火损毁严重,现场遭到破坏,机上人员全部死亡,仅根据现场目击者描述,无法查明直升机失控坠地导致事故发生的具体原因。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),R44Ⅱ/B-7688号直升机坠毁构成一起通用航空较大事故。以下为调查报告部分内容。

  事件信息

  1.1事件经过

  2018年10月26日,B-7688号直升机在秦皇岛圆明山起降点附近进行飞行训练,右座机长,左座公司总经理,左后座乘客。

  08:30,公司航务人员向山海关航管中心报飞行计划:圆明山起降点起降,机型R44,机号B-7688,飞行范围为以起降点为中心,半径10公里,飞行高度为真高200米以下,飞行时间1小时,起飞时间为09:30至10:00之间。山海关航管中心值班员回复:按临时计划处理,10分钟后来电话核实;

  08:45,公司航务人员再次询问山海关航管中心计划能否执行,得到答复为本场没有影响,起飞报;

  10:24,直升机开车,公司航务人员同时向山海关航务中心报告,答复为收到,保持联络;

  10:30,直升机起飞悬停;

  10:40,直升机申请出航,公司航务人员答复可以出航,注意工作状态;

  10:45,公司航务人员联系机长是否工作好,得到回复为工作正常;

  10:50,机长主动联系公司航务人员报告工作正常;

  10:59,公司航务人员在无线电中听到机上女乘客尖叫声(持续时间约半秒钟),马上呼叫该直升机回话,无线电中机长喊了两声“救命”(持续时间约1秒钟),后公司地面数次通过无线电、手机、微信等方式与机上人员联系,均无应答。

  11:26,公司报山海关航管中心:B-7688号直升机于11:00左右失联,得到答复为继续寻找,有情况机上报告;

  12:10,公司收到秦皇岛消防指挥中心来电称,你公司7688直升机坠毁于海港区东港镇崔庄村农田附近,请派一名负责人到现场;

  13:00左右,公司人员赶赴现场,现场已由地方公安封锁,地方消防人员已完成灭火工作,直升机严重损毁,机上3人确认死亡;

  1.2人员伤亡情况

  机上3名人员全部死亡,未造成其它人员伤亡。

  1.3航空器损坏情况

  经现场勘察:该直升机呈右侧翻状态,驾驶舱及机身严重烧毁,无法辨识,一片舱门残骸与机身脱离;尾桨、尾梁部分相对完整,有受撞击变形现象,尾翼断裂变形,与尾梁脱离;两片螺旋桨主桨叶从翼尖约三分之一处大于90度弯折,烧蚀严重;旋翼轴与机身脱离;右侧滑撬脱落,左侧滑撬大部分烧毁;机体蒙皮和风挡碎片散落在机身主残骸周围。

  1.4其他损坏情况

  失事现场地面草地有约4平米烧蚀痕迹,周边小树有旋翼削击和压痕,周边高压线及民房均无损伤,无地面人员伤亡情况。

  1.5人员情况

  1.5.1机上人员情况

  右座驾驶员,男,持有商用驾驶员执照。根据FSOP系统显示其于2015年4月27日取得直升机私照,2015年9月28日取得直升机商照,其后仅有一次熟练检查,时间为2018年9月22日;系统显示其飞行经历时间498:36小时,着陆次数1812次。体检合格证在有效期内。

  左座乘员,男,公司总经理。左后排乘员,女。

  1.5.2机务人员情况

  机务,男,该机航前放行人员,持有维修人员执照,颁发日期为2012年6月13日,专业ME-PH。2016年4月25日获得R44Ⅱ(IO-540)MEI类放行授权。

  经查,该机务人员资质符合相关要求,当日身体情况正常。

  1.5.3管制人员情况

  管制员,男,公司运行控制员,2006年获得空军飞行管制执照,当日负责指挥和监控该直升机。经查,该管制员当日身体情况正常。

  1.6航空器情况

  直升机型号:R44Ⅱ

  国籍登记证编号:NR5984;

  国籍注册号:B-7688,航空器出厂序号:13788;

  出厂日期:2015-05-11;

  电台执照:N-2016-1499;

  适航证编号:AC6433;

  该直升机系美国罗宾逊直升机公司制造的R44Ⅱ,装有一台美国莱康明发动机公司型号IO-540-AE1A5的活塞发动机。该直升机于2015年12月24日运行前检查合格投入运行,三证有效,截止事发前总飞行时间:197.72小时。

  1.6.2直升机维修情况

  经查,该机维修记录完整,最近一次定检时间为2018年9月29日(196.81飞行小时),内容为完成200小时定期检查工作,检查结果正常。事发当日飞行前检查直升机无故障,状况良好。、

  1.7气象情况

  经查,该机飞行任务书记录当日天气实况如下:圆明山起降点风向010,风速4-6米/秒,云底高3公里,能见度大于3公里。

  1.8机场情况

  根据公司与军方签订的《飞行航管保障协议》,圆明山临时起降点位于秦皇岛市海港区东北部圆明山公司办公楼前,具体坐标为:N40°02′02″、E119°36′20″。

  1.9飞行记录器情况

  此次失事的R44Ⅱ直升机未装有飞行记录器及舱音记录器,该架直升机也未选装任何数据记录卡。

  1.10残骸及碰撞情况

  该直升机坠机地点位于秦皇岛市海港区东港镇崔庄村的农田附近的土沟中,距公司圆明山起降点东南方向约5公里处,坠机地环境复杂,周围有树木、民房、水塘、芦苇、农田及高压线塔。机身主残骸坐标为N39°57′56″、E119°38′30″,机身残骸方位为正南方向,除尾梁和尾桨相对完整外,其余机身部分均被烧毁;主旋翼及旋翼轴与机身脱离,位于机身残骸东南124°方位,距机身残骸约4.4米;尾翼折断和尾梁脱离,位于机身残骸西北方位310°方位,距机身残骸约3.8米;向主残骸四周区域查找,发现直升机舱门残骸及风挡碎片散落在周围,由于直升机坠地失火,先期进行了消防救援等工作,调查人员无法确定该现场是否为原始现场。从现场遗留的残骸判断,该直升机坠地时动能较大,导致油箱受大力撞击起火。从主旋翼弯折情况判断,直升机坠地时主旋翼应该处于旋转状态;检查在尾桨地面可以自由转动。

  1.11病理毒理学情况

  由于该直升机失事后机上三名人员均已死亡,家属不同意对死者进行医学检查,因此无法得到机上人员是否受到酒类饮料、麻醉剂或者其他药物影响的证据。

  1.12失火情况

  从失事现场及目击证人讲述情况可知,该机在坠地后发生了起火情况。

  1.13生存和救援情况

  事发后,当地目击村民打电话报警后,消防人员、120急救、派出所民警第一时间赶到现场,对起火的直升机进行灭火工作,然后进行伤亡人员搜寻,并由120急救人员当场确定机上三人全部死亡;警方拉出警戒线封闭现场,建立了现场保护网。

  1.14组织和管理情况

  1.14.1公司情况介绍

  公司于2015年11月16日取得通用航空企业经营许可证(民航华北通企字第306号);2016年1月25日取得商业(非运输)航空运营人运行合格证(G-0119-HB),运行种类为一般商业飞行、训练飞行机空中游览飞行。

  1.14.2飞行计划

  公司和山海关航空管制中心(92742部队航空管制室)签有《飞行航管保障协议》(签订时间为2018年8月8日),协议中明确了飞行计划申报及批复的要求。公司运行控制人员于事发当日08:09接到总经理电话,安排上午进行R44直升机飞行训练。运控员于08:30致电山海关航管中心报飞行计划为:公司R44直升机B-7688计划以圆明山起降点为中心,半径10公里,飞行高度200米(含)以下,飞行时间1小时,起飞时间在09:30至10:00之间。08:45,山海关管制中心电话同意了此次临时计划。

  1.14.3飞行任务书与放行单

  经查,此次飞行公司制作了飞行任务书,但没有董事长或运行副总签字,也未随机携带;放行记录单上没有机长签字。

  1.15证人访谈情况

  据当地目击村民证实:当时上午大概11:00左右,目击村民正在田间劳作,看到直升机从头顶飞过去,高度目测100米左右,感觉直升机声音不太正常,飞行过程中有盘旋、横向飞行和倒飞的情况,伴随摇晃等不稳定状态,之后飞过高压线后,突然俯冲坠地起火。当时天气晴好,风比较大。

  1.16其他资料情况

  公司《运行手册》中有对运行气象放行标准的相关要求,对R44训练飞行的气象要求为:能见度大于等于3公里,风速小于等于8米/秒,云高1公里以上。

  分析

  2.1飞行操纵分析

  由于机上人员全部死亡,直升机坠地起火后驾驶舱全部烧毁,没有人证和物证,无法判断事发时的飞行操作情况,仅依据目击证人描述的事发时直升机飞行状态不正常,无法确定该直升机事发时是否一定存在人为操作方面的问题。

  2.2机械故障的可能性分析

  经查,该直升机航前处于适航状态,没有历史故障记录。由于该机没有安装任何飞行记录仪器或飞行参数存储设备,加之直升机大部分残骸均被烧毁,仅依据目击证人描述的事发时直升机的状态、声音不正常,无法确定该直升机在事发时是否存在突发故障的可能性。

  2.3气象条件分析

  根据事发当日的天气观测报告,以及目击者描述的情况看,当时天气晴好,能见度大于10公里,符合能见度标准,但阵风达到11米/秒,已经超过了公司《运行手册》中对该直升机训练时风速不大于8米/秒的限制,因此不排除因为风速太大影响到直升机的正常操控,从而导致直升机失控坠地的可能性。

  2.4直升机坠地状态分析

  失事地点周边环境比较复杂,周围有树木、民房、水塘、芦苇丛、农田及高压线塔等诸多障碍物。根据现场情况分析,该直升机坠地前只有旋翼切削了一处树丛的树梢,其他障碍物均没有刮碰到,不排除驾驶员在操纵直升机时有意避开了这些危险性较高的障碍物;从现场遗留的残骸判断,该直升机坠地时动能较大,导致油箱受大力撞击起火;从主旋翼弯折情况判断,直升机坠地时主旋翼应该处于旋转状态;尾桨地面可以自由转动。

  2.5组织管理因素分析

  经调查证实,无证据表明公司在此次飞行前进行了直升机载重平衡工作,不符合公司《运行手册》的相关要求;此次飞行的飞行任务书及放行记录单均缺少相关人员签字,且飞行任务书未随机携带,体现出公司飞行前准备工作不足,组织管理缺失。

  发现和结论

  3.1调查发现

  (1)事故造成机上3名人员死亡;

  (2)事故造成直升机严重烧毁;

  (3)事故未造成地面人员伤亡;

  (4)公司经营和运行资质符合规定;

  (5)此次飞行计划申请和审批符合规定;

  (6)当日气象条件不符合公司《运行手册》要求的训练飞行标准;

  (7)当事飞行人员、机务人员、管制人员资质符合要求;

  (8)当日飞行前准备工作不充分,无证据表明进行过载重平衡工作;

  (9)飞行任务书和放行单填写不规范、不完整;

  (10)执行任务的直升机飞行前的维护工作符合规定,处于适航状态;

  (11)执行任务的直升机所加注的燃油品质和数量符合规定;

  (12)坠机点周边环境复杂,障碍物较多;

  (13)直升机坠地后出现失火情况;

  (14)相关救援人员及时赶赴现场并组织开展应急工作;

  (15)无法确认机上人员当日受到酒精和违禁药物的影响。

  (16)失事过程中有群众目击了坠机过程;

  (17)该直升机未安装任何飞行记录仪器或飞行参数存储设备;

  3.2结论

  通过调查,由于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠地起火损毁严重,现场遭到破坏,机上人员全部死亡,仅根据现场目击者描述,无法查明直升机失控坠地导致事故发生的具体原因。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),R44Ⅱ/B-7688号直升机坠毁构成一起通用航空较大事故。

  安全建议

  根据调查情况,调查组对公司提出以下安全建议:

4.1立即开展安全整顿。公司要将此次事故情况通报全员,深刻吸取教训,查找在安全思想上、工作作风上、组织管理上、基础理论和飞行技术上存在的安全隐患和运行风险,制定整改措施,并按期完成整改。

  4.2加强生产组织管理。公司要牢固树立安全理念,强化安全意识;要充分考虑到飞行中的环境复杂性以及运行中遇到的各种风险,加强对天气情况的分析,严格按规定进行飞行训练,杜绝在边缘天气下进行飞行的侥幸心理。

  4.3强化飞行前准备工作。公司应进一步加强飞行前的准备工作,细化准备内容,严格按章操作,杜绝在飞行准备过程中减项漏项,以确保飞行安全。

  4.4加强飞行理论和技能培训。公司应进一步加强飞行驾驶员的直升机理论知识及操作技能培训,加强直升机特情科目的训练,提高飞行员的应急操作能力。

 

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